Fin dal 1948, l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) dichiarava essere la salute qualcosa di più dell'assenza di malattia: uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale. Emerge la visione del comportamento umano come olistico ed inclusivo della salute fisica, sociale e psicologica (De La Cancela et al., 1998). Vengono messi in luce tre aspetti, inestricabilmente legati, che includono tutto l'ambito umano: inizia a farsi strada il modello bio-psico-sociale (Bertini, 1984). Il benessere o malessere dell'individuo risiede anche nella qualità delle sue relazioni con l'ambiente (Solano & Coda, 1994).

La salute (Murrell, 1973) è funzione dell'accordo psicosociale, cioè dell'armonia, dell'accordo intersistemico, della congruenza tra le capacità e le attese della persona e le risorse e richieste dell'ambiente. La salute diventa la capacità di affrontare e risolvere problemi in maniera soddisfacente e flessibile all'interno del contesto familiare e sociale.

In anni più recenti (OMS, 1987) si è sviluppato il concetto di promozione della salute: il processo per cui le persone migliorano il controllo e la gestione diretta delle proprie condizioni di benessere. Si è così passati da una visione in cui l'etiologia era attribuita a caratteri ereditari, problemi relazionali durante la fase evolutiva, microbi e altri organismi patogeni ad una prospettiva in cui per la malattia sono determinanti il comportamento e lo stile di vita dell'individuo: emerge in evidenza la relazione tra abitudini personali, atteggiamento psicologico e salute.

È ora, per la psicologia (Bertini, 1984), di abbandonare il modello medico, al quale si è ancorata in fase di nascita, al cui centro sta ciò che è patologico, malato. Nella stessa ottica Bonino (1998) parla di interventi mirati a far leva sulle capacità dell'organismo di combattere le malattie. Si colgono più chiaramente le strette interconnessioni tra benessere e stato mentale. Inoltre, fermo restando il forte legame tra cervello e sistema immunitario, si comprende meglio come gli stimoli psicosociali e l'interpretazione che di essi dà il cervello, possano modulare il funzionamento immunitario (Schwartz, 1984). La mente si trasforma in risorsa di salute, più che causa di malattia. A proposito di benessere in termini olistici, anche gli autori del DSM IV (APA, 1997) hanno pensato di includere, sull'asse V, una scala (Global Assessment Functioning) per stimare il funzionamento della persona negli ambiti psicologico, sociale e lavorativo.

Molte ricerche sembrano confermare il cambiamento di atteggiamento auspicato dall'OMS. In un'indagine di Hays e Stewart (1990) il 52% del campione include nel benessere elementi del versante fisico, psicologico e sociale; inoltre solamente una piccola parte del campione definisce la salute in negativo, come assenza di malattia, o presenza di sintomi e di problemi fisici. L'altra parte include nel concetto di salute una positiva immagine di sé, sentirsi energizzati, mangiare e dormire adeguatamente, non bere alcolici né fumare, portare a termine i propri impegni, avere un ambiente sociale (famiglia e amici) piacevole, essere sereni, etc. La salute psicologica (De La Cancela et al., 1998) coinvolge il riconoscimento dell'impatto che hanno sulla salute e sul benessere individuale i disturbi fisici temporanei/cronici, le patologie istituzionali e sociali (pregiudizio, razzismo), i fattori ambientali e l'atteggiamento psicologico. Essa risulterebbe dall'interazione triadica tra i bisogni di salute dell'individuo, il suo stato di salute e i sistemi di cura di cui dispone la comunità in cui vive (De La Cancela et al., 1998).

La psicologia che si occupa della salute è definita come: "...l'aggregato degli specifici contributi educativi, scientifici e professionali [...] della psicologia alla promozione e al mantenimento della salute, alla prevenzione e al trattamento della malattia, all'identificazione dei correlati eziologici e diagnostici della salute, malattia e disfunzioni relate" (Matarazzo, 1980, p. 815); o anche: "...ogni aspetto della psicologia che ha rapporto con l'esperienza di malattia e salute e coi comportamenti che hanno influenza sullo stato di salute" (Rodin & Stone, 1987, p. 15-16). Quest'ultima, dunque, acquisisce in pieno lo status di vita soddisfacente e felicità personale, oltre che assenza di malattia e si mette l'accento sugli aspetti positivi della crisi, ritenuta come opportunità di cambiamento, piuttosto che come danno.

Tale prospettiva ben si sposa con quanto sostenuto dagli psicologi umanisti, o della 'terza forza (Maslow, Rogers, May, etc.) i quali, ribaltando le posizioni della psicoanalisi e del comportamentismo, evidenziano le componenti sane della persona, la capacità di auto-organizzarsi, di auto-regolarsi, di espandersi, l'attualizzazione delle potenzialità (Jourard & Landsman, 1980). Per Maslow (1973) il benessere individuale passa attraverso la gratificazione delle necessità dell'individuo: a partire dai bisogni basilari, fisiologici, a salire fino a quelli di amore, auto-stima/etero-stima, considerazione, creatività, autorealizzazione. Rogers (1970) ha sempre riposto un'estrema fiducia nelle capacità umane di raggiungere, ferme restando certe condizioni, la realizzazione delle potenzialità (la tendenza attualizzante). L'accento è sull'aspetto positivo ed evolutivo, sull'uomo che tende alla soddisfazione dei propri bisogni, sul controllo attivo sulle condizioni di vita. Il dominio della salute riguarda allora: "... quegli attributi personali come credenze, aspettative, valori, percezioni e altri elementi cognitivi; quelle caratteristiche di personalità, inclusi stati e tratti affettivi ed emozionali; e quegli schemi di comportamenti manifesti, azioni e abitudini che si collegano con il mantenimento della salute, il recupero della salute e il miglioramento della salute" (Gochman 1988, p. 3).
Lo stato di salute di una persona o la condizione di salute non è solo un comportamento, bensì soprattutto la percezione della persona dello stato di salute o del suo deterioramento o miglioramento (Gochman 1998). Il termine benessere indica una filosofia che vede gli individui come responsabili del proprio grado di salute, come attivamente coinvolti nel processo di aumentare, migliorare la propria salute, non soltanto mantenerla (Bruhn, 1988).

La salute, tra le altre cose, include: portare a termine nella maniera migliore gli impegni; avere un senso di controllo sui propri progetti; avere la percezione di appartenenza a qualcosa e di uno scopo esistenziale; essere soddisfatti della propria esistenza; avere la competenza; la capacità di recupero; essere empowered; avere delle istituzioni sociali supportive. Sempre più spesso gli autori (Conrad, 1994) si focalizzano sul cambiamento dello stile di vita della persona che inizia ad adottare dei comportamenti di promozione della salute. Stanno sviluppandosi infatti delle teorie e dei modelli concettuali per integrare, esaminare e comparare le diverse prospettive sul concetto di salute e malattia e sui comportamenti correlati: la teoria del comportamento pianificato (Ajzen, 1991; Ajzen & Madden, 1986); la concezione tridimensionale (Wolinsky, 1988); il modello della fiducia nella salute (Becker, 1974); il modello del locus of control (Wallston & Wallston, 1978), nato sulla scia delle idee di Rotter (1966); il modello transteoretico (Prochaska, 1994); la teoria della motivazione alla protezione (Wurtele & Maddux, 1987); il concetto del ruolo dell'ammalato (Parsons, 1951), e altri ancora. Il tentativo è di indagare come le diverse culture, sessi, etnie, etc. intendano il significato della salute/malattia, le loro rappresentazioni mentali rispetto a tali elementi; il modo in cui le persone variano il proprio comportamento ponendo maggior attenzione alla salute, cioè prevedere quando e in che modo una persona si impegnerà in comportamenti di prevenzione, le sequenze temporali coinvolte nel cambiamento comportamentale; i comportamenti, le aspettative, le fantasie legati al ruolo del malato, etc.
Nel campo dei servizi alla salute, rispetto al miglioramento costi/benefici, sono da tener presenti tre variabili:

efficacia (effectiveness), cioè i benefici delle cure misurate in termini di miglioramento della salute; efficienza (efficiency), il rapporto tra miglioramenti e risorse per produrli;

equità (equity), la valutazione di quanto benefici e oneri delle cure siano parzialmente/imparzialmente distribuiti (Aday & Awe, 1998).

Gli studi epidemiologici hanno una grossa importanza: potendo fornire informazioni utili aumentano la possibilità di consulenza, promozione e prevenzione. Si analizza quali siano i periodi critici della vita in cui alcuni fattori di rischio sono particolarmente dannosi (es. la gravidanza); si studiano i periodi specifici in cui si apprendono abitudini dannose difficili poi da perdere (l'adolescenza e il fumo); si valuta la dannosità degli stessi stimoli stressogeni nelle diverse fasi del ciclo di vita (Prohaska & Clark, 1997); si analizzano le differenze intergruppali e intragruppali nei concetti di salute/malattia per poter intervenire più efficacemente. Un vero servizio di prevenzione, infatti, non può non tener conto della cultura, dell'etnia, del sesso, dell'età, della fase dell'arco di vita, di quale rappresentazione sociale un certo gruppo di persone abbia della salute, della malattia, della guarigione (De La Cancela et al., 1998). Oggi (Warren, 1998; Ingrosso, 1992) si preferisce parlare di promozione della salute piuttosto che di prevenzione delle malattie: dire prevenzione è dire che l'individuo è comunque destinato, prima o poi, a incappare in qualche malattia; promuovere significa considerare la salute 'normale' (Bertini, 1984). La strategia da reattiva si muta in proattiva. L'uomo diviene protagonista, si trasforma in essere proattivo piuttosto che reattivo a ciò che gli capita: ogni adulto ha una gran parte di responsabilità per il suo benessere (Matarazzo, 1984).

L'approccio salutista deve essere facilitato nelle famiglie le quali hanno un grosso potere nello stimolare alla prevenzione e al supporto i membri che ne fanno parte, specialmente i figli (Baranowski, 1998). I punti su cui si articola la salutogenesi sono quindi la prevenzione, la promozione e il miglioramento della qualità della vita. Tali obiettivi si realizzano principalmente con la consulenza e l'educazione.

La Prevenzione ha tre aspetti, anche se molti la fanno coincidere col primo significato (Francescato, 1997).

Può essere primaria, agire cioè prima che il danno si sia compiuto (es., educare gli adolescenti ai rischi del sesso non sicuro);

secondaria, assistere le persone durante la crisi (vedi Druss, 1995);

 terziaria, migliorare la qualità della vita dopo la malattia o durante la fase cronica.

L'educazione alla salute è un intervento, di prevenzione, teso alla promozione del benessere. Essa è intesa come quell'aspetto dell'educazione che costruisce convincimenti, comportamenti finalizzati alla stima, alla conservazione, al ripristino del benessere personale e sociale (Francescato et al., 1995).

Di promozione si occupa la Psicologia di comunità, le cui strategie d'intervento, tendenti all'empowerment dei clienti (singoli gruppi, organizzazioni e comunità), privilegiano appunto la prevenzione e la promozione, piuttosto che la terapia. Empowerment significa rendere gli individui, le famiglie e le comunità in grado di prendere il controllo sulla loro vita e sul loro ambiente, ovvero acquisire un ruolo attivo verso il proprio ambiente e la propria esistenza (Rappaport, 1981). Essa, inoltre, lavora sulla consulenza, fa degli interventi sulla crisi, promuove la formazione di gruppi di mutuo-aiuto, sensibilizza al sostegno sociale reciproco e al senso di comunità (Orford, 1992; Francescato et al., 1995). L'azione educativa è volta a inventare la propria salute da parte dei soggetti in azione (Francescato et al., 1995, p. 360). La psicologia di comunità tenta di stimolare i membri dei sistemi, attraverso l'educazione socio-affettiva, alla competenza comunicativa (Francescato et al., 1995).

Una vita soddisfacente, il benessere soggettivo e la qualità della vita possono aumentare la longevità, le abilità di problem solving, la qualità della performance legata al ruolo sociale, la capacità di posticipare nel tempo le gratificazioni, l'abilità di cercare e trovare un lavoro; inoltre le persone sono più energiche, generose e indulgenti, meno suscettibili ai disturbi e più attraenti per gli altri. La qualità di vita è la valutazione soggettiva di quanto gli scopi più importanti, le mete e i desideri sono stati raggiunti ed è inversamente proporzionale alla depressione (Frisch, 1998; Frisch & Retzlaff, 1992). Chiozza (1988) la considera un valore. Il benessere soggettivo consiste in un giudizio di vita soddisfacente che determina largamente la frequenza relativa di esperienze affettive positive versus negative. Tutte le definizioni di qualità della vita mettono l'accento sugli aspetti che rendono la vita piacevole, felice, degna di essere vissuta, come un lavoro significativo, l'autorealizzazione (l'attualizzazione di potenzialità e predisposizioni) e uno standard di vita decente. La felicità personale può riflettere un tipo di funzionamento interno che aiuta a mantenere un funzionamento esterno fornendo agli individui la motivazione (percezione di uno scopo esistenziale, energia, speranza, fiducia) per perseverare nelle cose della vita e affrontare situazioni stressanti (Frisch, 1998).

I correlati affettivi del benessere nascono dal giudizio personale rispetto alla vita gratificante. Ciò si verifica quando una persona si sente felice, sicura e risollevata una volta che i suoi standard di un lavoro soddisfacente e di amore siano stati conseguiti (Jourard & Landsman, 1980). Spaltro (1998), nel rapporto tra stato e cittadini, propone 'sei teoremi' per il miglioramento della qualità della vita: la trasparenza delle logiche utilizzate per amministrare le risorse pubbliche; la sicurezza totale, ossia stradale, lavorativa, domestica, personale, cioè a dire la formazione all'auto-stima e alla sicurezza di sé; immaterialità, rivalutazione della soggettività versus l'oggettività; dimensione futura del benessere, la fiducia nella futura società; voglia di gruppo, la ricostruzione comune di una realtà sociale; relazioni estetiche, l'inizio di una società bella estetica e sabbatica, basata sulle promesse.

Frisch ha elaborato un questionario per stimarla e una forma di terapia per potenziarla (Frisch, 1997, 1998; Frisch & Retzlaff, 1992). Secondo l'autore già la valutazione della qualità di vita nelle aree (16) che egli ha individuato essere fondamentali, fornisce un primo aiuto dando alla persona informazioni utili per consapevolizzare comportamenti che dovrebbero essere modificati. Le aree individuate sulle quali Frisch (1997) lavora sono: salute fisica; auto-stima; filosofia di vita (scopi e valori); standard di vita (guadagni, stile di vita, automobili, etc.); tipo di lavoro; attività di svago; specializzazioni di interesse sia lavorative che non; creatività; supporto e aiuto agli altri; relazioni intime; amicizia; relazioni coi propri/altrui bambini; relazioni coi familiari; abitazione; ambiente in cui si vive (il quartiere, i vicini, etc.); il luogo in cui si vive (la città, i servizi, la criminalità, etc.).

Migliorare la qualità di vita di una comunità significa anche incrementare i trasporti pubblici, fornire servizi di baby sitter e assistenza ai bambini, le scuole, il verde, i servizi, etc. Vediamo altri fattori di rischio su cui la prevenzione, la promozione e la qualità di vita possono intervenire.

Uno studio (McGinnis & Foege, 1993) ha dimostrato, ad esempio, che quasi la metà delle persone decedute nel 1990 e residenti negli Usa sono morte a causa di fattori esterni identificabili, inclusi i comportamenti a rischio. Gli autori mettono sotto accusa: il fumo, la nutrizione inadeguata e l'obesità, l'inattività fisica, l'alcol, le armi da fuoco, i comportamenti sessuali. Questi fattori di rischio uccidono via cancro, disturbi cardiovascolari, disturbi polmonari, basso peso alla nascita, incidenti stradali e lesioni. Tali circostanze sono state ulteriormente confermate da molti altri lavori che hanno aggiunto: le droghe, lo stress, l'avvelenamento da piombo, ambientale, etc. Sono ormai ben noti tutti i gravi problemi causati da tali fattori, specialmente l'uso di alcol e tabacco durante la gravidanza, associato a un basso peso alla nascita e alla mortalità del feto. Tra le caratteristiche del profilo (Reda, 1988) del soggetto predisposto alla morte cardiaca improvvisa troviamo: inattività fisica, fumo, ipercolesterolemia, ipertensione, diabete mellito, obesità, attività lavorativa stressante, personalità di tipo A. Proprio quest'ultima, tipica di persone altamente competitive, molto aggressive, eccessivamente impegnate nel lavoro, con un persistente senso dell'urgenza del tempo, insofferenti ai ritmi altrui, che tendono sempre ad avere il controllo della situazione, e che prendono ogni avvenimento come una sfida o una lotta da vincere, è oramai comprovata essere a forte rischio di disturbi cardiovascolari gravi (Matarazzo, 1994; Friedman & Rosenman, 1959; Pancheri,1988). È evidente il forte stress cui sono sottoposti tali individui, ed è comprovato che uno stress, ripetuto e prolungato, è molto più pericoloso.

Un approccio interessante per misurarne il livello indotto da vari eventi è quello di Holmes e Rahe (1967). Essi, intervistando un grosso numero di persone, hanno messo a punto una scala, ai primi posti della quale, tra gli eventi più stressanti, sono la morte del coniuge, il divorzio, la separazione, l'imprigionamento, la morte di un parente stretto, e giù fino a lievi violazioni della legge.

Elenchiamo una serie di altri comportamenti/atteggiamenti mentali su cui si può far leva per migliorare la salute psicofisica. Sensibilizzare le persone a controlli periodici per il rilevamento dell'ipertensione. Counseling nutrizionale per educare a un'alimentazione equilibrata (non mangiare in eccesso evitando l'obesità - non esagerare con cibi che aumentano il tasso di colesterolo come latte, uova, burro - evitare altre sostanze dannose come il sodio - sottolineare l'importanza, per le donne, di ingerire alcune sostanze che prevengano l'osteoporosi). Stimolare alla guida a giuste velocità e con cinture di sicurezza agganciate. Educare all'importanza del sesso sicuro per evitare malattie sessuali gravi e trasmissibili (es., AIDS). Aiutare i soggetti a migliorare l'immagine di sé, l'auto-stima, a sviluppare un senso di competenza e di capacità di far fronte alle richieste sociali, nonché le capacità di influenzare il proprio ambiente (Francescato, 1977). Condizioni di impotenza nelle varie situazioni di vita (helplessness) sono correlate e problemi cardiaci. Il benessere deriva, di contro, da un senso di padroneggiamento degli eventi, dal controllo delle proprie condizioni di vita, dalla percezione della propria auto-efficacia nel programmare e portare a buon fine (Bandura, 1996, 1977, 1995).

Le persone devono imparare ad aumentare la competenza e la capacità di far fronte ai problemi e alle circostanze della vita. Il termine che si utilizza spesso è coping, un atteggiamento complessivo nell'affrontare i problemi. Anche la pressione del gruppo dei pari (c'è un'associazione positiva tra adolescenti che fumano e membri del gruppo amicale che fumano) può essere rischiosa. L'abbandono scolastico sembra correlato con l'inizio di comportamenti dannosi (fumo, alcol, l'uso di armi). Si può educare alla compliance nel seguire le cure mediche per malattie quali ipertensione, diabete e problemi renali. La vedovanza può essere associata con alcuni disagi: perdita di peso, nutrizione inadeguata, minor cura di sé. I padri giovani che non sono pronti per il loro nuovo ruolo aumentano l'uso di alcol. Uno studio molto vasto eseguito negli Stati Uniti con la collaborazione della popolazione di Alameda ha dimostrato che le persone che adottano uno o più tra i sette comportamenti di prevenzione sotto riportati, hanno minori probabilità di ammalarsi e di morire e che l'effetto di più fattori congiunti è moltiplicativo. Le variabili sono: non fumare; l'attività fisica regolare; evitare l'uso di alcol; 7/8 ore di sonno per notte; mantenere un peso adeguato; fare colazione; non mangiare tra i pasti (questi ultimi due si sono rivelati i fattori meno importanti) (Prohaska & Clark, 1997). Le persone che eseguono comportamenti di prevenzione hanno un adattamento migliore e un funzionamento più duraturo in vecchiaia. Grande importanza, come fattore di rischio è attribuita alla solitudine: il supporto sociale o una relazione di intimità con un'altra persona favoriscono il benessere (Holahan & Moos, 1982). La carenza di supporto invece potenzia gli effetti dello stress (Gore, 1978). In questi ultimi anni anche in Italia sono nati molti progetti di prevenzione, consultori, servizi di consulenza telefonica con personale qualificato; si stanno altresì moltiplicando le iniziative di educazione socio-affettiva alla salute. L'insieme della formazione ASPIC, attraverso i suoi vari corsi, è basata appunto sulla visione di Salutogenesi, che riguarda, come detto, la Qualità della vita, il benessere e la prevenzione psicoeducativa durante il ciclo di vita e che deriva dal pensiero 'soft' soggettivo/qualitativo.